病重护理记录单是记录危重患者病情变化、护理措施及其效果的重要文档。以下是病重护理记录单的书写指南,遵循以下步骤和格式:
病重护理记录单书写指南
眉栏部分
科别:填写患者所在的科室名称。
床号:患者在病房的床位号码。
姓名:患者的全名。
性别:患者的性别。
住院病历号:患者的住院病历号码。
诊断:患者的主要诊断。
入院时间:患者入院的日期和时间。
常规部分
体温:记录患者测得的体温数值,单位为摄氏度(℃)。
脉搏:记录患者的心率数值,单位为次/分钟(次/分)。
呼吸:记录患者的呼吸频率数值,单位为次/分钟(次/分)。
血压:记录患者的血压数值,单位为毫米汞柱(mmHg)。
意识:根据患者实际意识状态填写,如清醒、嗜睡等。
出入量:记录患者24小时内摄入和排出的液体总量,单位为毫升(ml)。
记录内容
记录日期和时间:具体到分钟。
病情观察:记录患者的生命体征变化、病情进展、特殊症状等。
护理措施:记录给予患者的护理措施,如给药、输液、清洁、翻身等。
护理效果:记录护理措施的效果,如疼痛减轻、体温恢复正常等。
护士签名:记录执行护理的护士姓名。
注意事项
记录应真实、准确、及时、完整,不得有主观判断。
使用中文和通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录频次:依据病情变化和护理过程随时记录,间隔时间白天最长不超过2小时,夜间最长不超过4小时。
记录中如有错字,用兰水笔双线划在错误处,并用红笔签修改者姓名。
示例
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科别:内科
床号:102
姓名:张三
性别:男
住院病历号:123456
诊断:急性心肌梗死
入院时间:2023-04-10 10:00
记录时间:2023-04-10 14:30
体温:36.5℃
脉搏:80次/分
呼吸:20次/分
血压:120/80mmHg
意识:清醒
入量:500ml(静脉输液)
出量:200ml(尿液)
病情观察:患者自诉胸痛减轻,生命体征平稳。
护理措施:遵医嘱给予硝酸甘油治疗,监测心电图变化。
护理效果:胸痛明显缓解,心电图显示心律齐。
护士签名:李四
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请根据患者的具体情况和医嘱,详细记录以上信息。