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病重护理记录单怎么写_1

原创2025-06-20 14:19:11

病重护理记录单是记录危重患者病情变化、护理措施及其效果的重要文档。以下是病重护理记录单的书写指南,遵循以下步骤和格式:

病重护理记录单书写指南

眉栏部分

科别:填写患者所在的科室名称。

床号:患者在病房的床位号码。

姓名:患者的全名。

性别:患者的性别。

住院病历号:患者的住院病历号码。

诊断:患者的主要诊断。

入院时间:患者入院的日期和时间。

常规部分

体温:记录患者测得的体温数值,单位为摄氏度(℃)。

脉搏:记录患者的心率数值,单位为次/分钟(次/分)。

呼吸:记录患者的呼吸频率数值,单位为次/分钟(次/分)。

血压:记录患者的血压数值,单位为毫米汞柱(mmHg)。

意识:根据患者实际意识状态填写,如清醒、嗜睡等。

出入量:记录患者24小时内摄入和排出的液体总量,单位为毫升(ml)。

记录内容

记录日期和时间:具体到分钟。

病情观察:记录患者的生命体征变化、病情进展、特殊症状等。

护理措施:记录给予患者的护理措施,如给药、输液、清洁、翻身等。

护理效果:记录护理措施的效果,如疼痛减轻、体温恢复正常等。

护士签名:记录执行护理的护士姓名。

注意事项

记录应真实、准确、及时、完整,不得有主观判断。

使用中文和通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录频次:依据病情变化和护理过程随时记录,间隔时间白天最长不超过2小时,夜间最长不超过4小时。

记录中如有错字,用兰水笔双线划在错误处,并用红笔签修改者姓名。

示例

```

科别:内科

床号:102

姓名:张三

性别:男

住院病历号:123456

诊断:急性心肌梗死

入院时间:2023-04-10 10:00

记录时间:2023-04-10 14:30

体温:36.5℃

脉搏:80次/分

呼吸:20次/分

血压:120/80mmHg

意识:清醒

入量:500ml(静脉输液)

出量:200ml(尿液)

病情观察:患者自诉胸痛减轻,生命体征平稳。

护理措施:遵医嘱给予硝酸甘油治疗,监测心电图变化。

护理效果:胸痛明显缓解,心电图显示心律齐。

护士签名:李四

```

请根据患者的具体情况和医嘱,详细记录以上信息。

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