病危护理记录单是护士根据医嘱和患者病情,对患者在住院期间的护理过程进行客观记录的重要文件。以下是病危护理记录单的填写要求和内容:
基本信息
患者姓名
科别
住院病历号(或病历号)
床位号
页码
记录日期和时间
生命体征
体温(℃)
脉搏(次/分)
呼吸(次/分)
血压(mmHg)
血氧饱和度(%)
出入液量
入量:包括输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量等
出量:包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等
记录时间应具体到分钟
病情观察与护理措施
客观记录患者病情观察、护理措施和效果
记录时间应当具体到分钟
手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等
其他重要信息
护士签名
根据患者情况决定记录频次,病情变化随时记录,病情稳定后每班至少记录1次
示例格式
```
科别: XXXX
床号: XXX
姓名: XXX
性别: X
住院病历号: XXXX
诊断: XXX
入院时间: XXXX年XX月XX日
记录日期和时间: XXXX年XX月XX日 XX:XX
体温: 36.5℃
脉搏: 100次/分
呼吸: 20次/分
血压: 120/80 mmHg
血氧饱和度: 95%
入量:
- 输液: 500 ml
- 口服: 200 ml
出量:
- 尿量: 1500 ml
- 呕吐物: 50 ml
病情观察:
- 患者意识清醒,生命体征平稳,无特殊不适
护理措施:
- 定时监测生命体征
- 保持床铺整洁,定期翻身
- 按医嘱给予药物治疗
护士签名: XXX
```
注意事项
准确性:
所有记录必须准确无误,包括生命体征、出入量等,以确保提供可靠的医疗信息。
及时性:
护理记录应及时记录,特别是病情变化时,应随时记录。
完整性:
记录内容应全面,不缺项、不漏项,反映患者最新的病情和护理情况。
规范性:
使用中文和通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药物名称应用汉字书写,禁用代号。
连续性:
记录应体现护理工作的连续性,特别是对于病情变化和护理措施的效果。
通过以上要求和示例格式,可以有效地书写病危护理记录单,确保患者得到及时、准确、全面的护理记录。