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病危护理记录单怎么写

原创2025-08-01 11:08:02

病危护理记录单是护士根据医嘱和患者病情,对患者在住院期间的护理过程进行客观记录的重要文件。以下是病危护理记录单的填写要求和内容:

基本信息

患者姓名

科别

住院病历号(或病历号)

床位号

页码

记录日期和时间

生命体征

体温(℃)

脉搏(次/分)

呼吸(次/分)

血压(mmHg)

血氧饱和度(%)

出入液量

入量:包括输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量等

出量:包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等

记录时间应具体到分钟

病情观察与护理措施

客观记录患者病情观察、护理措施和效果

记录时间应当具体到分钟

手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等

其他重要信息

护士签名

根据患者情况决定记录频次,病情变化随时记录,病情稳定后每班至少记录1次

示例格式

```

科别: XXXX

床号: XXX

姓名: XXX

性别: X

住院病历号: XXXX

诊断: XXX

入院时间: XXXX年XX月XX日

记录日期和时间: XXXX年XX月XX日 XX:XX

体温: 36.5℃

脉搏: 100次/分

呼吸: 20次/分

血压: 120/80 mmHg

血氧饱和度: 95%

入量:

- 输液: 500 ml

- 口服: 200 ml

出量:

- 尿量: 1500 ml

- 呕吐物: 50 ml

病情观察:

- 患者意识清醒,生命体征平稳,无特殊不适

护理措施:

- 定时监测生命体征

- 保持床铺整洁,定期翻身

- 按医嘱给予药物治疗

护士签名: XXX

```

注意事项

准确性:

所有记录必须准确无误,包括生命体征、出入量等,以确保提供可靠的医疗信息。

及时性:

护理记录应及时记录,特别是病情变化时,应随时记录。

完整性:

记录内容应全面,不缺项、不漏项,反映患者最新的病情和护理情况。

规范性:

使用中文和通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药物名称应用汉字书写,禁用代号。

连续性:

记录应体现护理工作的连续性,特别是对于病情变化和护理措施的效果。

通过以上要求和示例格式,可以有效地书写病危护理记录单,确保患者得到及时、准确、全面的护理记录。

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