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心电监护记录单怎样写

原创2025-07-20 22:47:49

心电监护病人的护理记录单书写应遵循以下规范:

记录单建立

所有住院病人的护理记录都应建立护理记录单,根据病人的病情严重程度选择一般或危重护理记录单。

书写人员要求

必须由有执业证的护士书写并签全名。

见习护士或无证人员书写的记录,需由有执业证的护理人员审阅、修改后签名。

时间记录

记录的时间应为书写者开始书写的实际时间,一天内只记录一次日期,其余时间记录具体时间。

格式要求

首次记录或病程开头空两个字,后续记录空半个字空隙,上下不撞线。

签名后应留有两个字的空隙。

书写工具

统一使用钢笔或签字笔,颜色需一致,避免使用不同深浅的蓝色或红色字迹。

记录内容

客观、准确、及时、完整、连续、合法,内容要求详略得当、条理清晰、用词恰当。

记录患者自述、病情观察和连续的护理记录。

对患者病情的动态变化进行记录,如症状缓解或加重。

记录示例

```

例如:

9-20 14:10 T36℃, P86次/分, R20次/分, Bp120/80mmHg. 言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好。心电监护示:心率86次/分,律不齐,房颤。自诉:“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往。

```

其他注意事项

记录中的诊断应尽量用文字书写,特殊情况下可用国际统一的符号表示,但必须与医疗记录一致。

护理记录应清晰易读,避免涂改,如有错误可在原字上方更正,并注明更正时间。

以上是心电监护病人护理记录单书写的规范。

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