填写异地就医登记表时,请遵循以下步骤和注意事项:
个人信息
填写姓名、性别、出生日期、身份证号码、联系电话等基本信息。
医保信息
根据个人医保情况填写医保卡号、医疗保险类型(如职工医保、居民医保、新农合)。
异地就医原因
明确填写异地安置或居住、常驻工作、转诊转院等备案原因。
就诊信息
填写就诊时间、就诊医院、就诊科室、就诊医生姓名、诊断结果等。
异地就医城市及住址
填写参保地及异地就医的城市名称、邮编、紧急联络人及其电话。
其他信息
根据个人情况填写其他需要说明的内容,如异地就医的城市名称、邮编、紧急联络人及其电话等。
签字及日期
签署本人真实意愿和信息的声明,确认提交的信息真实有效,并在表格底部签名及加盖医院章。
选择异地就医结算方式
可选择直接刷卡结算或先自行垫付后报销。
选择异地就医的定点医院
选择2到3家异地就医的定点医院。
审核及上传信息
医保经办机构的工作人员审核参保人信息,并将信息上传到异地就医结算平台。
建议在填写异地就医登记表前,先咨询当地的医保机构或就诊医院的工作人员,以确保信息的准确性和完整性。