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异地就医登记表怎么填

原创2025-06-20 15:26:28

填写异地就医登记表时,请遵循以下步骤和注意事项:

个人信息

填写姓名、性别、出生日期、身份证号码、联系电话等基本信息。

医保信息

根据个人医保情况填写医保卡号、医疗保险类型(如职工医保、居民医保、新农合)。

异地就医原因

明确填写异地安置或居住、常驻工作、转诊转院等备案原因。

就诊信息

填写就诊时间、就诊医院、就诊科室、就诊医生姓名、诊断结果等。

异地就医城市及住址

填写参保地及异地就医的城市名称、邮编、紧急联络人及其电话。

其他信息

根据个人情况填写其他需要说明的内容,如异地就医的城市名称、邮编、紧急联络人及其电话等。

签字及日期

签署本人真实意愿和信息的声明,确认提交的信息真实有效,并在表格底部签名及加盖医院章。

选择异地就医结算方式

可选择直接刷卡结算或先自行垫付后报销。

选择异地就医的定点医院

选择2到3家异地就医的定点医院。

审核及上传信息

医保经办机构的工作人员审核参保人信息,并将信息上传到异地就医结算平台。

建议在填写异地就医登记表前,先咨询当地的医保机构或就诊医院的工作人员,以确保信息的准确性和完整性。

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