主诉是住院病历中第一项内容,主要包括以下内容:
主要症状:
患者感受最主要的痛苦或最明显的症状,这些症状可以是身体上的,也可以是心理上的。
体征:
患者出现的异常身体表现或体征,如肿胀、疼痛、发热等。
发生时间:
症状或体征首次出现的时间,这对于疾病的诊断和治疗非常重要。
性质或程度:
症状或体征的性质,如疼痛的剧烈程度、发热的高低等,以及症状的严重程度。
部位:
症状或体征发生的具体身体部位,如头痛、腹痛、胸痛等。
主诉应简洁明了,一般以不超过20字为宜,并且要客观、实事求是地描述,避免使用过于修饰的词语。主诉是医生了解患者病情的第一步,也是进行初步诊断的重要依据。
例如,如果患者因“反复发作的头痛伴恶心呕吐3年”入院,其主诉可写为“反复头痛恶心呕吐3年”。如果患者因“发现右下腹包块6月余”入院,其主诉则为“发现右下腹包块6月余”。