护理记录是记录患者在住院期间健康状况、护理措施及其效果的重要文档。以下是护理记录的基本要点和格式：
基本格式
眉栏 ：包括科别、姓名、床号、主要诊断等。记录内容
日期和时间：
具体到分钟。
生命体征：如体温、脉搏、呼吸、血压等。
病情观察：记录患者病情变化及护理措施。
护理措施及效果：记录实施的护理措施和效果评价。
护士签名：记录执行护理措施的责任护士的签名。
记录要点
真实性：
记录应真实反映患者情况和护理行为。
准确性：
表述要准确，语言简洁明了，无涂改。
完整性：
记录要逐项、逐页完整填写，不遗漏重要信息。
及时性：
病情变化时应及时记录。
示例记录
```
护理记录
患者信息
姓名：张三
床号：123
科别：内科
诊断：高血压
记录时间
日期：2024-04-12
时间：14:30
生命体征
体温：36.8℃
脉搏：86次/分
呼吸：20次/分
血压：120/80mmHg
病情观察
患者自诉头晕，测血压120/80mmHg，遵医嘱给予降压药物治疗。
护理措施及效果
给予低盐饮食，监测血压变化。
遵医嘱给予降压药物，观察药物效果。
护士签名
李四
```
注意事项
记录应衔接紧密，不留空行。
记录化验检查的阳性结果，不记录主观分析内容。
对有创性操作，无论患者是否选择做，都需在记录上签名。
记录频次依据病情变化和护理过程，危重患者每班必须小结一次。
以上是护理记录的基本格式和要点。请根据具体情况调整记录内容，并确保记录的准确性和完整性。