护理查房记录通常包括以下几个部分：
基本信息
查房时间：具体日期。
参加人员：包括主查人、责任护士、其他护理人员、患者及家属等。
病人信息：床号、姓名、诊断等。
查房目的
主查人说明查房的目的，如复习相关学问、掌握护理要点、评估护理效果、发现并解决护理问题等。
病情汇报
病情经过：分管护士简述病人的病情发展、治疗过程和护理措施。
现存护理问题：汇报病人目前存在的护理问题及护理计划。
护理措施及效果：介绍已采取的护理措施及其效果，以及仍需解决的问题。
护理体检
主查人根据病人情况，检查护理计划的落实情况，包括生命体征、护理措施的执行情况等。
讨论与评价
护理问题讨论：组织护士讨论存在的护理问题，提出改进措施。
护理效果评价：评价护理效果，检查基础护理、一级护理质量、病房管理质量等。
健康教育：评估患者及家属对健康教育的掌握情况，如预防便秘、肢体功能锻炼等。
实际操作
如换药、翻身、吸痰等护理操作演示，以及家属参与的健康教育实际操作。
总结与记录
记录查房过程中讨论的要点、解决的问题和提出的改进措施。
记录查房后的护理计划调整情况。
示例
护理查房记录
时间：2024年10月10日
参加人员：主查人李某某，责任护士张某，其他护理人员5人，患者及家属2人
病人信息：床号10床，姓名王某某，诊断：腰椎间盘突出
查房目的：复习腰椎间盘突出患者的护理要点，评估护理效果，发现并解决护理问题
病情汇报：
病情经过：患者于2024年9月1日因腰椎间盘突出入院，目前接受牵引治疗和药物治疗。
现存护理问题：患者疼痛明显，翻身困难，需要加强疼痛管理和生活护理。
护理措施及效果：已采取疼痛评估、定时翻身、使用止痛药等措施，疼痛有所缓解，但仍需进一步改善。
护理体检：
检查患者生命体征平稳，疼痛评分4分（满分10分）。
确认患者已按照护理计划进行翻身，皮肤完整性良好。
讨论与评价：
护理问题讨论：如何有效缓解患者的疼痛？如何提高患者的舒适度？
护理效果评价：疼痛管理效果一般，生活护理需进一步加强。
健康教育：指导患者家属协助患者进行翻身，讲解预防压疮的重要性。
实际操作：
责任护士演示翻身技巧，家属参与实践。
总结与记录：
疼痛管理需进一步调整，考虑使用其他止痛药物或物理治疗方法。
加强生活护理，确保患者舒适度和皮肤完整性。
改进健康教育方式，确保患者及家属充分理解和执行护理计划。
通过以上步骤和示例，可以有效地撰写护理查房记录，确保记录内容全面、详细且具有实际指导意义。