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病历系统回顾怎么写

原创2025-06-20 02:17:53

在撰写病历系统回顾时,应遵循以下结构和内容:

呼吸系统:

是否有咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状?

是否有胸痛、咯血、喘息等症状?

是否有过敏性鼻炎、哮喘等呼吸系统疾病史?

心血管系统:

是否有胸闷、心悸、胸痛等症状?

是否有高血压、冠心病、心力衰竭等心血管疾病史?

是否有心律失常、心脏瓣膜病等心脏病史?

消化系统:

是否有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛等症状?

是否有消化性溃疡、胃炎、胆囊炎等消化系统疾病史?

是否有肝炎、胆结石等肝胆系统疾病史?

泌尿系统:

是否有尿频、尿急、尿痛等症状?

是否有血尿、蛋白尿等异常尿液情况?

造血系统:

是否有头晕、乏力、皮肤黏膜下出血等症状?

是否有化学药品、工业毒物、放射性物质接触史?

内分泌系统及代谢:

是否有畏寒、怕热、多饮、多尿、体重异常等症状?

是否有视力障碍、性格改变及第二性征改变?

神经精神系统:

是否有头痛、失眠、意识障碍、记忆力下降等症状?

是否有肢体麻木、肌肉萎缩、瘫痪等症状?

肌肉骨骼系统:

是否有关节肿痛、运动障碍、肌肉萎缩等症状?

是否有脊柱畸形、活动受限等症状?

在撰写时,确保按照上述模板详细回顾每个系统,并且对于每个系统,回答是否有症状出现,如果有则具体描述症状的性质和程度。如果患者否认有相关症状或疾病史,则应明确记录为“否认”。

请根据患者的具体情况填写上述内容,并确保信息的准确性和完整性。

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