护理个案是对一个具体病例的详细记录和分析，通常包括以下几个部分：
患者基本信息
姓名
性别
年龄
婚姻状况
职业
住址
主要诊断
根据医生的诊断结果填写
病史
包括既往病史、家族史、过敏史等
主要症状
列出患者主要的症状，例如发热、咳嗽、呼吸困难等
体格检查
详细记录体格检查的结果
护理措施
遵循护理程序的5步骤：评估、诊断、计划、实施、评价
强调特色和创新，记录具体的护理措施，如保持引流管通畅、给予宣教、饮食指导等
护理目标
控制病情、缓解症状、提高生活质量、预防并发症的发生
结果与转归
记录患者的治疗和护理结果，以及病情的转归情况
关键词
选择与主题相关的名词，数量一般为3~8个
摘要
简要总结病例的护理要点、治疗方法和结果
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护理个案报告
患者基本信息：
- 姓名：张三
- 性别：男
- 年龄：65岁
- 职业：退休
- 住址：XX市XX区
主要诊断：
1. 肺炎
2. 高血压
3. 糖尿病
病史：
- 既往史：平素健康状态一般，曾患胆囊炎
- 家族史：无遗传病史
- 个人史：吸烟、饮酒史
主要症状：
- 发热、咳嗽、呼吸困难
体格检查：
- 体温：38.5℃
- 呼吸：困难，需氧气吸入
护理措施：
1. 体温监测：每4小时测量一次体温
2. 氧气吸入：每4小时更换一次氧气瓶
3. 药物治疗：根据医嘱给予抗感染、降压、降糖药物
护理目标：
1. 控制病情，缓解症状
2. 提高患者生活质量
3. 预防并发症的发生
结果与转归：
- 经过精心治疗与护理，患者体温恢复正常，咳嗽减轻，呼吸困难缓解，病情稳定
关键词：肺炎、高血压、糖尿病、护理措施、护理目标
摘要：
- 本例患者为65岁男性，因肺炎、高血压、糖尿病入院。通过监测体温、给予氧气吸入及药物治疗，患者病情得到控制，症状缓解，生活质量提高。
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在撰写护理个案时，应选择具有代表性、新颖且可复制的病例，重点描述护理措施和结果，以便为同行提供借鉴。同时，注意遵循护理程序的5步骤，并突出特色和创新点。