病历书写是医疗实践中的重要环节，它记录了患者的健康状况、疾病的发生发展、诊断和治疗过程，同时也是医疗纠纷的法律依据和医学统计、病案管理的重要资料。以下是病历书写的一些基本规范和要点：
病历书写规范
基本信息
包括患者姓名、性别、年龄、民族、职业、联系方式等。
主诉和现病史
主诉：患者入院就诊的主要症状和问题。
现病史：详细描述患者当前的症状、发病时间、病情演变和治疗情况。
既往史
询问并记录患者过去的疾病史、手术史、过敏史等。
个人史
包括出生情况、喂养方式、生长发育情况等。
家族史
记录患者家族中是否有遗传疾病或其他相关健康问题。
体格检查
记录患者的生命体征、一般状况、各系统检查结果等。
辅助检查
记录患者进行的各种实验室检查、影像学检查等结果。
诊断
根据病史、体格检查和辅助检查结果，得出初步诊断。
治疗计划
提出治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
医生签名
所有记录需要有医生和（如适用）护士的签名，并注明日期。
注意事项
使用蓝黑墨水或碳素墨水书写住院病历，门诊病历可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
病历应使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以采用。
避免使用模糊或主观的语言，确保描述准确、客观。
病历书写应文字工整、字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
如需修改，应在修改处签名并注明修改日期，避免涂改。
对于急危患者的抢救记录，应在抢救结束后6小时内补记。
特殊医疗活动需患者书面同意，并由患者或法定代理人签字。
病历书写示例
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姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
职业：[患者职业]
主诉：[患者的主要症状和问题]
现病史：[详细描述患者当前的疾病情况]
既往史：[询问患者过去的疾病史、手术史、过敏史等]
个人史：[询问患者的生活习惯、家族病史、社会史等]
体格检查：[记录患者的身体检查结果]
辅助检查：[记录患者进行的各种辅助检查结果]
诊断：[根据病史、体格检查和辅助检查结果，得出初步诊断]
治疗计划：[提出治疗方案]
医生签名：[医生签名及日期]
```
请根据具体情况调整和完善病历内容。